Anatomické a medicínské poznámky
Štítná žláza je hormonálně aktivní žláza, která je uložena na přední straně krku a upíná se k průdušnici. Skládá se z pravého a levého laloku, které jsou spojeny nad průdušnicí můstkem.
Štítná žláza je nejvíce prokrvený orgán v lidském těle. Funkcí štítné žlázy je tvorba hormonů, látek které ovlivňují činnost mnoha orgánů.
V oblasti úponu k průdušnici, na zadní ploše žlázy, procházejí zvratné („hlasivkové“) nervy, které zajišťují pohyblivost hlasivek. Na zadní ploše žlázy jsou též uložena příštítná tělíska, malé párové žlázky velikosti i vzhledu čočky. Jde rovněž o hormonálně aktivní útvary, které kromě jiného ovlivňují i hladinu vápníku v krvi.
Důvody k operaci
- Onemocnění štítné žlázy se projevují bud´ poruchou tvorby hormonů (zvýšená nebo snížená činnost žlázy) nebo postupným zvětšováním celé žlázy, velmi často i s tvorbou uzlu (uzlů). Takto zvětšená žláza se často nazývá strumou. Mnohdy je spolu se strumou přítomna i porucha tvorby hormonů.
- Vyšetření štítné žlázy a léčba jejích chorob patří do kompetence endokrinologa či vysoce kvalifikovaného internisty. Pouze tito lékaři určují nutnost operace a její rozsah.
- Důvodem k operaci jsou většinou roustoucí uzly (uzel) nereagující na léčbu medikamenty a podezření na nádor. Odstranění žlázy je též doporučováno v některých případech nadměrné tvorby hormonů.
Jiné možnosti léčby
Medikamentózní léčba, která je vždy uplatňována endokrinologem (internistou) tak dlouho, jak to zdravotní stav dovoluje. Operace je navrhována až po vyčerpání všech dostupných možností. Pokud lékař již operaci doporučil, pak riziko jejího odkládání spočívá v případě nádoru nebo uzlů v dalším růstu s tlakem na okolní orgány (průdušnice, zvratný nerv, jícen), růsty strumy do hrudní dutiny. Při zvýšení činnosti žlázy je nebezpečí poškození srdce a zhoršení očních potíží, u zhoubných nádorů v možnosti metastáz a dalším růstu včetně vrůstání do okolních orgánů.
Operace a její následky
Při jediném uzlu v jednom laloku žlázy se odstraňuje postižený lalok spolu s můstkem (hemithyreoidektomie-HTE), při mnohočetných uzlech v celé žláze, při zvýšené činnosti žlázy a při podezření na zhoubný nádor se odstraní žláza celá (totální thyreoidektomie). Cílem operace je odstranění poloviny nebo celé žlázy při ochraně a zachování zvratných nervů i příštítných tělísek. Operace se provádí v celkové narkóze.
Řez se provádí na přední straně krku v jeho dolní části. Po obnažení přední plochy žlázy se podváží jednotlivé cévy vedoucí k operovanému laloku, který se uvolní tak, že zůstane fixován již jen k průdušnici. Poté se většinou ve standardním místě ozřejmí zvratný nerv a vypreparuje se jeho průběh podél průdušnice až k místu vstupu do hrtanu. Současně se izolují všechny tkáně v okolí laloku, kde by mohlo být příštítné tělísko. Po bezpečné izolaci nervu a tělísek je přerušen úpon žlázy k průdušnici a poté lalok odstraněn. Při oboustranném výkonu je postup stejný i na druhé straně. Do rány je zavedena umělohmotná hadička k zajištění odtoku tekutin z rány do podtlakové láhve. Tato hadička se odstraňuje zpravidla 2. den po operaci. Rána se zašívá jemným vláknem uvnitř kůže.
Výhodou operace je odstranění tkáně štítné žlázy na jedné nebo obou stranách při ochraně zvratného nervu a zachování příštitných tělísek. Při dodržení tohoto postupu není nutné již nikdy v této oblasti operovat a tím ohrožovat uvedené struktury. Následkem operace je jizva a nutnost užívání hormonů štítné žlázy ve formě tablet po celý život.
Rizika a komplikace výkonu
Ve 3-4% operací při obtížnější preparaci zvratného nervu někdy dochází i při anatomické celistvosti k dočasnému omezení pohyblivosti hlasivky. Nález je většinou viditelný jen při pohledu zrcátkem na hlasivky a do několika měsíců se spontánně upraví. Při zhoršení hlasu se využívá i foniatrické rehabilitace.
Trvalé poškození nervu nastává v 0,5-2% případech, většinou u větších nádorů (hlavně zhoubných), při výrazných zánětlivých změnách, při druhé a další operaci na žláze. Zde dochází k pevné fixaci nádoru k nervu, výraznému zjizvení a nepřehlednosti operačního terénu. Poškození nervu se projeví chrapotem. Intenzivní foniatrická rehabilitace však ve většině případů vede k normalizaci hlasu, při jejím neúspěchu je řešením plastická operace hlasivky.
Naprosto vzácně a výjimečně (v jednom případě na několik tisíc operací) může dojít k oboustrannému poškození nervů s vážnými dechovými obtížemi až s nutností provedení tracheotomie (otvoru v průdušnici) a další léčby.
Při totální thyreoidektomii manipulací v okolí příštítných tělísek dochází cca ve 25-35% případech ke snížení hodnoty vápníku v krvi. Tento stav se zjistí při pooperačních laboratorních testech, někdy se projeví projeví brněním, ”mravenčením” těla a křečovým stavem. V tomto případě se podává vápník v šumivých tabletách, někdy i další preparáty. Ve většině případů tyto potíže odezní do několika měsíců a podávání vápníku je ukončeno.
Ve 2-5% případů se nepodaří ochránit příštítná tělíska před poraněním či odstraněním. V této situaci pak zůstává porucha funkce příštítných tělísek trvalá. Řešením je trvalé užívání preparátů, který funkci tělísek nahrazuje.
Při sklonu ke keloidnímu hojení nelze vyloučit vznik výrazné a nápadné jizvy. Po dobu několika týdnů může přetrvávat bolestivost v oblasti rány. Určitou dobu někdy přetrvává pocit zhoršeného polykání, mírné změny hlasu, tlaky a podobně. Tyto potíže jsou dány tím, že operace je prováděna v těsné blízkosti hrtanu a jícnu. Do roka tyto potíže většinou odezní. Někdy lze doporučit rehabilitační cvičení.
Absolutní úspěch léčby a zcela bezrizikový průběh Vám nemůže zaručit žádný lékař. Obecná rizika chirurgického výkonu jako například infekce v ráně, pooperační krvácení z rány, poruchy srdce a oběhu, plicní komplikace, se nedají i přes největší pečlivost a všechny pokroky moderní mediciny vždy bezpečně vyloučit. Výhodou operací v oblasti hlavy a krku je to, že tromboza žil dolních končetin a embole plicní jsou u výkonů v této oblasti podstatně vzácnější nežli v jiných oblastech.
Jiné operační přístupy
Jiná operace než odstranění poloviny nebo celé štítné žlázy se neprovádí.
Pobyt v nemocnici, pooperační průběh, omezení po operaci, průběh rekonvalescence
1.a 3. pooperační den je odebírána krev ke kontrole hladiny vápníku. Drenážní trubička je odstraněna z rány 2. pooperační den. Steh je odstraněn na 6.-7. den. Po týdnu jsou již k dispozici výsledky histologického vyšetření žlázy. Při nečekaném výsledku (nález zhoubného nádoru) je někdy zvažována vhodnost rozšíření rozsahu výkonu.
Po 5-6 dnech je již možné si umýt vlasy, osprchovat se mimo operovanou oblast je možné i po několika dnech.
Pobyt v nemocnici je asi 4-7 dnů. Při propuštění obdržíte zprávu pro Vašeho praktického lékaře a odesílajícího endokrinologa nebo interního lékaře, který se o Vás nadále bude starat. Propuštění z nemocnice jim nahlaste. Operatér nebo ošetřující lékař oddělení Vás objedná ke kontrole a vydá léky (recepty na léky), které jsme Vám doporučili k užívání po operaci. Od sestry oddělení obdržíte při propuštění Poukaz o trvání pracovní neschopnosti („lístek na peníze“) a Potvrzení pracovní neschopnosti („neschopenka“).
Pracovní neschopnost trvá po propuštění kolem 4 týdnů, po tutéž dobu by se měly vyloučit sportovní aktivity.
Zde udávané časové údaje jsou průměrnou hodnotou a mohou se lišit v závislosti na pooperačním průběhu.
Výsledky operace
V případě onemocnění štítné žlázy je ve většině případů cíl operace splněn: žláza (její polovina) odstraněna a nerv ochráněn před poraněním, příštítná tělíska zachována.